档案分类号全国执业药师工作专家推荐自荐表

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　档案分类号：

　 全国执业药师工作专家推荐（自荐）表

　 姓

　名

　工作单位

　 技术职称（执业资格）

　 申报专业领域

　推荐单位

　 国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心

　制

　2013 年 3 月

　填 表 说 明

　 一、表中所填内容必须真实、准确、清晰，应使用黑色墨水笔或签字笔在“本人签名”处签字。

　二、出生年月：1955 年 1 月 1 日以后出生。

　三、学历学位：大学本科及以上，本人最高学历和学位。

　四、专业资历：获得副高级职称满 3 年；或获得执业药师资格 5 年以上并在相关岗位工作满 3 年。

　五、已从事药学或药事法规教育 10 年以上，在药品监督管理、药品标准、药品检验、药品流通、药品使用等岗位工作满 5年以上及符合相关条件者方可申报。

　六、请用小四号宋体填写推荐表，并用 A4 纸打印一式两份，由推荐单位盖章报送，自荐专家不需经所在单位盖章。

　七、本推荐（自荐）表可以在国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心网站（）下载。

　全国执业药师工作专家推荐（自荐）表

　 本人基本信息 姓

　名

　性

　别

　2寸近期免冠 彩色照片 出生年月

　 身份证号

　 学历学位

　 专

　业

　 工作单位、职务（职称）

　单位地址

　 联系电话

　传

　真

　通信地址

　 邮政编码

　电子邮箱

　 移动电话

　 主要工作经历

　起止年月

　 工作单位

　 职务或职称

　 从事专业

　教育、培训经历

　 （包括：高中之后各阶段学习经历及3个月以上相关培训）

　 起止年月

　学校

　 专业

　 学位

　 近五年在国家级专业刊物上发表的主要论文及出版专著情况

　主要社会兼职情况

　执业药师 信息

　获得资格时间

　资格证书号码

　 执业注册时间

　注册证书号码

　执业类别

　注：具有执业药师资格的专家填写此栏 掌握何种 外语

　语

　种

　程

　度

　熟练

　 一般

　入门

　 专业方向

　 本人保证以上信息真实、准确。

　本人签名：

　 年

　 月

　 日 专家所在 单位意见

　（公盖）

　年

　 月

　 日 推荐意见

　 （公盖）

　 年

　 月

　 日 参加全国执业 药师工作专家培训情况

　（公盖）

　 年

　 月

　 日 审核意见

　（公盖）

　 年

　 月

　 日 注：1、请于 3 2013 年 年 4 4 月 月 2 20 0 日前，通过国家食品药品监督管理局执业药师资格 认证中心网站填报此表。网址为：

　 2、请于 3 2013 年 年 4 4 月 月 5 25 日前，将加盖公章的推荐表报国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心。

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